 |
|
Förekomst
Orsak till sjukdomen
Ärftlighet
Symptom
Diagnostik
Behandling/åtgärder
Praktiska tips
Resurser
Primär ciliär dyskinesi (primär funktionsskada i flimmerhårens rörlighet) är samlingsnamnet för en grupp ärftliga sjukdomar, som drabbar kroppens flimmerhår (cilier) så att de inte kan fullgöra sina uppgifter antingen på grund av att de är helt orörliga eller för att de slår svagt och okoordinerat.
Medfödd cilieorörlighet (Immotile-Cilia syndrome) är den vanligaste och mest kända i denna sjukdomsgrupp. Den orsakas av att flimmerhåren saknar dyneinarmar (ciliernas "motorer"), vilket gör att de blir orörliga.
Den specifika undergruppen Kartageners syndrom - Kartageners triad med spegelvända inre organ (Situs inversus viscerum) - kronisk bihåleinflammation och bronkiektasier (förstörda, utvidgade bronker) finns hos ungefär hälften av personerna med medfödd cilieorörlighet.
Den tyske läkaren Manes Kartagener beskrev 1933 fyra personer med helt spegelvända inre organ, förstörda bronker och kronisk bihåleinflammation. Denna kombination av symtom blev senare känd som Kartageners triad eller Kartageners syndrom. Björn Afzelius visade 1976 att Kartageners syndrom orsakas av generella förändringar i flimmerhårens (ciliernas) struktur. Flimmerhåren blir orörliga eller rör sig endast svagt och okoordinerat och kan därmed inte utföra sina funktioner. Afzelius fann att personer med dessa förändringar i flimmerhåren fick besvär från luftvägarna i form av bihåleinflammationer (sinuiter) och förstörda, utvidgade luftrör (bronkiektasier) samt ofta nedsatt luktsinne. Männen var dessutom sterila på grund av att spermiesvansen - som är en cilie - är orörlig. Spegelvända inre organ uppträdde dock endast hos cirka hälften av dessa personer. Afzelius föreslog att detta kunde bero på att det är ciliernas rörelse som gör att inälvorna under fosterstadiet vrider sig så att hjärtat kommer till vänster och levern till höger. Om cilierna står still eller rör sig okoordinerat blir vridningen helt slumpmässig antingen till höger eller till vänster. Afzelius föreslog att tillståndet skulle kallas Immotile-Cilia syndrome och att Kartageners syndrom skulle vara en undergrupp i detta syndrom. Syndromet är heterogent med olika förändringar i cilierna och därmed också med olika förändringar i rörligheten - från total orörlighet till olika grader av rörelseinskränkning kombinerad med förstörd samordning av rörelserna i cilierna. Följderna av cilieförändringarna och de kliniska symtomen är dock förhållandevis enhetliga.
Primär ciliär dyskinesi förekommer hos 40 personer per miljon invånare, varav hälften, 20 per miljon invånare, har Kartageners syndrom.
Gemensamt för personer med primär ciliär dyskinesi är att besvären orsakas av en medfödd, genetiskt betingad bristande funktion hos flimmerhåren. Denna har dock troligtvis flera olika genetiska bakgrunder, vilket resulterar i olika formförändringar och funktionsstörningar hos flimmerhåren. Förändringarna i dessa finns från fosterstadiet och försämras inte. Däremot kan det ske en försämring till följd av att flimmerhåren är orörliga eller slår okoordinerat. Framför allt uppstår då skador i lungorna efter infektioner i luftvägarna.
Det bör observeras att luftvägarnas flimmerhår även kan skadas sekundärt till följd av rökning, infektioner och inflammationer, röntgenbestrålning och tumörer. På grund av den skadade flimmerhårsfunktionen kan dessa personer få samma symtom som vid primär ciliär dyskinesi, men de har inte den ärftliga medfödda defekten och är därför inte inbegripna i denna grupp.
För att hänföras till gruppen primär ciliär dyskinesi skall besvären ha en genetisk bakgrund och orsaken således vara medfödd. Den genetiska skadan är dock inte enhetlig utan kan drabba olika gener som ger olika bild i cellernas morfologi och funktion. Vilka gener som har samband med cilierörligheten har ännu inte klarlagts. Som regel är ärftligheten autosomalt recessiv.
Vid autosomalt recessiva sjukdomstillstånd är båda föräldrarna friska anlagsbärare. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procent risk att barnet får sjukdomen. I 25 procent av fallen får barnet varken sjukdomen eller blir anlagsbärare. I 50 procent av fallen får barnet anlaget i enkel uppsättning och blir liksom föräldrarna frisk anlagsbärare.
Om en person med en autosomalt recessiv sjukdom, som alltså har sjukdomsanlaget i dubbel uppsättning, får barn med en icke anlagsbärare för sjukdomen ärver samtliga barn anlaget i enkel uppsättning men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessiv sjukdom får barn med en bärare av anlaget i enkel uppsättning är det 50 procent risk att barnet får sjukdomen och i 50 procent av fallen blir barnet frisk anlagsbärare.
Redan vid födelsen har man iakttagit att många barn, som senare diagnostiserats ha ciliedysfunktion, haft svårigheter att rensa lungorna från slem. Besvären har ofta varit ringa och snabbt avklingat efter rensugning, varför de som regel inte föranlett någon specifik diagnostisk åtgärd. Enstaka nyfödda kan dock även ha drabbats av syrebrist. Mycket vanligt är att barnen under de första levnadsåren får upprepade inflammationer i örontrumpeten (otosalpingiter) och öroninflammationer (otiter).
Kronisk, slemrik hosta inträder ofta redan i tidig barndom. Säckformiga utvidgningar av luftrören (bronkiektasier) följer som regel efter upprepade luftvägsinfektioner och inflammationer. De kan uppstå i tidig barndom men också dröja upp till tonåren och även till vuxen ålder. Hostan blir då ofta allt besvärligare, och upphostningarna kan övergå från slemmiga till variga. Infektionsepisoder med feber, allmän sjukdomskänsla och försämrade lungfunktioner kan komma allt tätare. Bakteriefloran är densamma som hos befolkningen i allmänhet. Blodiga upphostningar (hämoptyser) kan förekomma. Trumpinnefingrar (fingrar med trumpinnelika ansvällningar i de yttersta lederna) är tecken på avancerad lungskada.
Bihålebesvär i form av ständigt slemfyllda bihålor och återkommande bihåleinflammationer i överkäken (maxillarsinuiter) inträffar från det bihålorna utbildats. Vanligt är också att bihålan i pannbenet aldrig utbildas. Kronisk snuva och polyper i näsan följer ofta med bihålebesvären.
Spegelvända inre organ uppträder hos hälften av personerna med primär ciliär dyskinesi. Dessa personer har således Kartageners syndrom.
Luktsinnet är nedsatt hos de flesta som har sjukdomen. För en del kan det vara sekundärt till besvären i näsa och bihålor, men för många är det en direkt följd av en genetisk skada i luktcellerna.
Ögonavvikelser är tämligen vanliga. Avvikelser i hornhinnan (kornea) har i en studie visats hos 9 av 10 personer med sjukdomen. Även i näthinnan (retina) har förändringar i form av degeneration eller näthinneinflammation (retinitis pigmentosa) påvisats hos enstaka personer.
Män är vanligtvis - men inte alltid - sterila,
eftersom spermien blir orörlig då dess svans, som är ett flimmerhår, inte
fungerar.
Tillbaka till sidans början
Det viktigaste för diagnostiken är att alla läkare, som kommer i kontakt med personer med något eller några av ovanstående symtom, har sjukdomen i åtanke och föranstaltar om provtagning. Vid spegelvända inre organ är det lättare att associera till sjukdomen och det är framför allt de som inte har detta tillstånd som är underdiagnostiserade.
Kliniska tecken är:
Som en form av riktad screening kan transportmätning göras. En sackarinkristall doppad i indigoblått appliceras på slemhinnan i nässkiljeväggen i mellersta näsgången i nivå med mellersta näsmusslans framkant. Patienten instrueras att svälja en gång per minut, och tiden tills han känner den söta smaken och tills undersökaren kan se den blåa färgen i svalget noteras. Metoden har stora variationer i resultat och dålig reproducerbarhet. En rad faktorer såsom förkylningar, allergier, läkemedel, temperatur, luftfuktighet, placeringen av kristallen och dess storlek kan inverka på resultatet. Varje laboratorium måste fastställa sina egna referensvärden.
Undersökning av ciliernas slagfrekvens och av eventuell nedsatt koordination av slagen kan göras på en biopsi (från slemhinnan på nässkiljeväggen i nivå med mellersta näsmusslans framkant) eller ett "borstprov" (2 millimeters interdentalborste roteras fram och tillbaka i mellersta näsgången). Diagnosen bör bekräftas med en elektronmikroskopisk undersökning av cilierna.
Medicinska åtgärder
Det primära i all behandling är att avlägsna slem och föroreningar ur luftvägarna i förebyggande syfte. Rensugning av slem hos den nyfödda är alltid viktigt. Slemavlägsnande i alla åldrar sker bäst genom hög fysisk aktivitet och en för varje ålder avpassad andningsgymnastik. Regelbunden kontakt med sjukgymnast är väsentlig.
Slemlösande behandling i form av perorala medel (intas via munnen) som acetylcystein och bromhexin kan vara av värde. Vaccinationer mot luftvägsinfektioner bör genomföras (difteri, kikhosta, mässling enligt BVC-schema, influensa årligen) och immuniteten upprätthållas.
Öronkontroller bör ske regelbundet och öroninflammationer (otiter) behandlas aktivt. Ofta behövs genomstickning och insättande av plaströr i trumhinnorna. Bihåleinflammationer (sinuiter) kan också behöva behandlas aktivt, ibland genom operation. Genomgripande operationer bör dock om möjligt uppskjutas tills ansiktsskelettet är färdigvuxet. Näspolyper kan behöva tas bort. Antibiotika bör sättas in på ett tidigt stadium vid konstaterade öroninflammationer eller nedre luftvägsinfektioner. Behandling med assisterad befruktning kan bli aktuell vid ofrivillig barnlöshet.
Genetisk rådgivning
Genetisk rådgivning bör också ges med information om hur ofta sjukdomen uppträder, hur den ärvs, hur stor risken är för syskon att få sjukdomen, risken för sterilitet hos pojkar. Fosterdiagnostik är ännu inte möjlig.
Psykologiska åtgärder
Föräldrarna bör erbjudas psykologstöd när diagnosen ställts. Personer med sjukdomen bör få psykologiskt stöd så fort de kan behöva det - i synnerhet när frågor kring sjukdomen börjar komma. Sådana frågor kan vara många: Hur är prognosen? Hur skall barnet och föräldrarna orka med behandlingen? Vad skall man säga till barnet? Hur skall man hinna med syskon - och vad skall man informera dem om? Vad skall man säga till kamrater, vänner och släktingar? Hur skall man få omgivningen att sluta röka etc?
Sociala åtgärder
Det viktigaste är att skapa tillräckligt med tid för att hinna sköta den dagliga omfattande rutinbehandlingen. Hemmet bör hållas rökfritt. Yrkesrådgivning kan behövas. Arbetsmiljön bör inte vara luftförorenad.
Tekniska åtgärder
Apparatur för inhalation kan behövas. Lämpliga redskap för hög fysisk aktivitet som leder till att slemmet avlägsnas kan vara av godo - t ex studsmatta eller olika sportutrustningar.
Motion är alltid bra. Försök finna den aktivitet som barnet - ungdomen helst föredrar. Försök vara omväxlande i aktiviteterna så det aldrig blir tråkigt eller monotont. Utnyttja tips från sjukgymnasten. Lär barnet - ungdomen en god inhalationsteknik från början. När tekniken väl sitter "i ryggmärgen" kan inhalationer göras tillsammans med andra aktiviteter som att läsa böcker, se på TV, lyssna på musik etc. Ha gärna ett speciellt kort med vid sjukvårdskontakter som berättar om barnets - ungdomens sjukdom och som ger råd från ordinarie läkare inför eventuell försämring, akuta luftvägsinfektioner mm. Näsdroppar kan vara bra inför en flygresa.
Expertteam finns eller är under uppbyggnad vid framför allt öronklinikerna på universitetssjukhusen. Som regel består ett expertteam av öronläkare, barnläkare, lungläkare, elektronmikroskopist och sjukgymnast. Nära knutna till teamet är ofta också kurator och psykolog.
Många personer med primär ciliär dyskinesi behandlas vid centra för cystisk fibros, eftersom behandlingen av de två sjukdomarna i många avseenden är likartad. Sådana centra finns vid Huddinge Sjukhus i Stockholm, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg, Universitetssjukhuset i Lund samt Akademiska Sjukhuset i Uppsala.